Óptica Iris - Oculus
Nombre del paciente
23-03-2013 - 25 años
Plantilla contactológica para
Rx. Médico
Rx. Lentes de Contacto
Características del Lente de Contacto
Datos adicionales
Control interno (opcional)
Plantilla oftálmica para
Visión de lejos
Visión de cerca
Bifocal multifocal
Datos adicionales
Control interno (opcional)
| RECETA DE PLANTILLA CONTACTOLÓGICA | |||||||||||
| PX. | Fecha: | OPTICA IRIS | |||||||||
| DR. (A) QUE ATENDIÓ | SUCURSAL DE ORIGEN | ||||||||||
| OJO DERECHO | OJO IZQUIERDO | ||||||||||
| O.D. ESF | O.D. CIL | O.D. EJE | O.D. QUERA | O.I. ESF | O.I. CIL | O.I. EJE | O.I. QUERA | ||||
| ° | ° | ||||||||||
| RX. Lentes de contacto | |||||||||||
| O.D. ESF | O.D. CIL | O.D. EJE | O.I. ESF | O.I. CIL | O.I. EJE | ||||||
| ° | ° | ||||||||||
| Características del lente de contacto | |||||||||||
| O.D. | A.V. O.D. | A.O. O.D. | O.I. | A.V. O.I | A.O. O.I. | ||||||
| ° | ° | ||||||||||
| TIPO | MARCA | ||||||||||
| Observaciones: | |||||||||||
| Tratamiento: | |||||||||||
| Tratamiento al lente: | |||||||||||
| CONTROL INTERNO | |||||||||||
| ARMAZON | FECHA DE PROMETIDO | ||||||||||
| No. de orden | Importe | No de caja | |||||||||
| PX. | Fecha: | OPTICA IRIS | |||||||||
| DR. (A) QUE ATENDIÓ | SUCURSAL DE ORIGEN | ||||||||||
| OJO DERECHO LEJOS | OJO IZQUIERDO LEJOS | ||||||||||
| O.D. ESF | O.D. CIL | O.D. EJE | O.D. ADD | O.I. ESF | O.I. CIL | O.I. EJE | O.I. ADD | ||||
| ° | ° | ||||||||||
| MATERIAL LEJOS | TRATAMIENTO LEJOS | ||||||||||
| A.V. D | A.V. I | ||||||||||
| OJO DERECHO CERCA | OJO IZQUIERDO CERCA | ||||||||||
| O.D. ESF | O.D. CIL | O.D. EJE | O.I. ESF | O.I. CIL | O.I. EJE | ||||||
| ° | ° | ||||||||||
| Distancia Nasopupilar lejos | Distancia Nasopupilar cerca | ||||||||||
| O.D. | O.I. | O.D. | O.I. | ||||||||
| MATERIAL CERCA | TRATAMIENTO CERCA | ||||||||||
| BIFOCAL / MULTIFOCAL | |||||||||||
| BIF. LEJOS D.I | BIF. CERCA D.I | BIF. ALTURA D.I | DISEÑO BIFOCAL | TRATAMIENTO BIFOCAL | |||||||
| Observaciones: | |||||||||||
| Tratamiento: | |||||||||||
| Tratamiento al lente: | |||||||||||
| CONTROL INTERNO | |||||||||||
| ARMAZON | FECHA DE PROMETIDO | ||||||||||
| No. de orden | Importe | No de caja | |||||||||